Tamoxifen 52

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Tamoxifen la prévention du cancer du sein et de placer le risque de thrombose veineuse profonde en perspective Samuel Z. Goldhaber. MD De la Division de cardiologie, Département de médecine, Hôpital Brigham and Womens, Harvard Medical School, Boston, Mass. Correspondance à Samuel Z. Goldhaber, MD, Division de cardiologie, Hôpital Brigham and Womens, 75 Francis St, Boston, MA 02115. E - mail sgoldhaberpartners. org introduction Le cancer du sein expose les craintes psychologiques cachées et soulève des questions fondamentales sur la mortalité, l'image de soi, et la sexualité. Il évoque la peur de la douleur, la défiguration, et des métastases aux os, le foie et le cerveau. Nous avons tous connu des jeunes femmes frappées soudainement avec le cancer du sein agressif qui conduit à une détérioration rapide, l'immobilité et la mort. Plus fréquent est le cancer du sein indolent, peut-être contrôlé, peut-être propager lentement, pour laquelle attendre 10 ans ou plus seront éventuellement nous aider à déclarer si un patient a atteint un remède. Chaque année, les femmes à risque est rappelé à propos de leur sensibilité. Ils programment des mammographies annuelles de nombreux mois à l'avance. Le jour de l'imagerie du sein, une culture curieuse se développe dans la salle d'attente. Il y a une combinaison omniprésente de silence gêné, bavardage nerveux, et la spéculation privée sur le verdict pour soi-même et pour les étrangers partageant la même expérience. La mammographie est elle-même mal à l'aise, il a été comparé à couché sous la porte de garage alors qu'il se ferme. Après la mammographie initiale est obtenue, plus Ensues attente tandis que les films sont évalués. Callbacks de la salle d'attente pour subir une imagerie supplémentaire peut signifier quoi que ce soit à partir d'un problème technique au premier indice que une tumeur grave a été détectée. Mammographie facilite la détection précoce, mais ne prévient pas le cancer du sein. Pour protéger contre le cancer du sein, un mode de vie sain est utile cependant, un programme d'abstinence de tabac, l'exercice et le maintien de la masse maigre avec son alimentation est plus efficace pour réduire les taux d'infarctus du myocarde que du cancer du sein. Le tamoxifène a émergé comme un médicament efficace chimioprophylaxie pour prévenir le cancer du sein chez les femmes à haut risque. Il dispose d'une myriade de propriétés, dont certains semblent conflit, et son mécanisme d'action est incomplètement compris. Tamoxifen se lie aux récepteurs des œstrogènes, mais produit des effets oestrogéniques et anti-oestrogéniques. Elle réduit circulant insulin-like growth factor-1, inhibe l'angiogenèse, et induit l'apoptose. 1 Quatre essais 14 ont rapporté l'utilisation du tamoxifène comme prophylaxie contre le cancer du sein. Tous les essais de prévention du tamoxifène comparé le tamoxifène 20 mg par jour avec un placebo pendant au moins 5 ans. Dans l'ensemble, 14 192 patients ont été randomisés pour le tamoxifène, et 14 214 patients ont reçu un placebo. Parmi ceux-ci, 289 cancers du sein ont développé chez les femmes recevant du tamoxifène par rapport à 465 dans le groupe placebo. Le nombre de nouveaux cancers du sein était 38 faible chez les patients traités au tamoxifène, avec 95 intervalles de confiance (IC) de 28 à 46 (P 0,0001). 5 Tous les 4 études ont suivi une tendance en faveur du tamoxifène, et les 2 plus grandes études ont été individuellement statistiquement significative (tableau). Ces résultats d'efficacité spectaculaires sont semblables à des réductions de point final observées dans la plupart des essais qui ont utilisé des statines pour prévenir les maladies des artères coronaires. Tamoxifen essais de prévention du cancer du sein L'effet secondaire le plus fréquent chez les patients traités avec le tamoxifène versus placebo était un doublement du taux de thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP): 118 contre 62 cas. Une augmentation similaire phlébite superficielle (68 contre 30 cas) a également eu lieu. Dans l'ensemble, les éléments de preuve montrent clairement que le tamoxifène, utilisé comme agent de chimioprévention, peut réduire le risque de développer un cancer du sein. 5 Analogue aux statines, le tamoxifène a été montré d'abord être efficace comme agent thérapeutique adjuvant avant son rôle dans la prévention du cancer du sein a été démontrée. Un aperçu a été entreprise de 14 170 patients participant à 11 essais cliniques de traitement du cancer du sein précoce avec le tamoxifène 20 à 40 mg par jour (versus placebo) comme traitement adjuvant. Cette analyse a donné des résultats impressionnants en faveur du tamoxifène. Cinq ans de tamoxifène adjuvant ont donné lieu à une réduction proportionnelle de la récidive du cancer du sein de 47 Remarquablement, un bénéfice préventif a également été observée. Avec une moyenne de 5 ans de suivi, il y avait 105 nouveaux cancers du sein dans le sein controlatéral avec le tamoxifène par rapport à 192 avec le placebo. 6 Ainsi, le tamoxifène est très bénéfique comme traitement adjuvant du cancer du sein, et plus récemment, son efficacité a été démontrée pour la prévention du cancer du sein chez les femmes à haut risque. Cela rend le tamoxifène un médicament révolutionnaire. Un modèle examinant le bénéfice de survie potentiel du tamoxifène administré pour la prévention prévoit une réduction de 18 la mortalité et une diminution absolue de 3 décès par cancer du sein pour 1000 femmes une prophylaxie. 5 Dans ce numéro de Circulation. Decensi et ses collègues 7 analyser les facteurs de risque de thromboembolie veineuse et phlébite superficielle sur la base de leur déjà publié 1 italien essai de prévention du cancer du sein du tamoxifène (tableau). Ils ont trouvé, dans une analyse multivariée, les facteurs de risque suivants pour la thromboembolie veineuse dans leur population de femmes à risque de cancer du sein: l'âge de 90 mm Hg, et l'angine. Le tabagisme actuel (P 0,054) et l'obésité (P 0,10) sont apparus comme des facteurs de risque de signification statistique. Ils ont conclu que les femmes présentant des facteurs de risque classiques de l'athérosclérose ont un risque plus élevé de développer une thromboembolie veineuse pendant le traitement par le tamoxifène. Pour réduire au minimum le risque de développer la thrombophlébite superficielle, thrombose veineuse profonde, ou PE, ils ont recommandé que les femmes utilisant le tamoxifène être conseillées avec ces données. Ils ont défini la thromboembolie veineuse comme englobant DVT, PE, et phlébite superficielle. La plupart des points d'extrémité de la thromboembolie veineuse qu'ils étaient rapportés des cas de phlébite superficielle, alors que la définition classique de la thromboembolie veineuse exclut phlébite superficielle. Néanmoins, leurs résultats nous rappellent que la modification des facteurs de risque d'athérosclérose coronarienne pourrait également réduire la fréquence de la thromboembolie veineuse. Leur rapport renforce le nouveau concept que l'athérosclérose et la thromboembolie veineuse sont étroitement liés. Prandoni et ses collègues 8 décrit une association entre l'athérosclérose carotidienne et la thromboembolie veineuse. Au moins une plaque carotide a été détectée dans 72 des 153 patients atteints de la maladie thromboembolique veineuse spontanée (CI 95 47,1 39,1 à 55,0) et 48 des sujets témoins 150 (CI 95 32,0 24,5 à 39,5). Le rapport de cotes pour les plaques carotidiennes chez les patients atteints de thromboembolie veineuse, par rapport aux témoins, a été de 1,8 (95 CI 01.01 à 02.09). La détection des facteurs de risque d'athérosclérose classique chez les patients qui développent la maladie thromboembolique veineuse a été rapporté précédemment. Dans la Nurses Health Study, l'obésité, le tabagisme et l'hypertension artérielle systémique étaient des facteurs de risque pour PE. 9 Les femmes ayant un indice de masse corporelle supérieur à 29 kg / m 2 ont eu une augmentation de 3 fois plus de risques PE. Le risque de PE a augmenté avec chaque quintile de l'indice de masse corporelle. Les femmes qui fument 35 cigarettes par jour ont doublé leur risque de PE. risque PE a été considérablement augmenté par rapport à la ligne de base chez les femmes qui fumaient au moins 25 cigarettes par jour. En tant que spéTadalistates cardiovasculaires, nous sommes susceptibles de fournir des soins aux femmes présentant des facteurs de risque d'athérosclérose coronarienne qui prennent également le tamoxifène. Nous pouvons augmenter leur participation à l'élaboration d'une stratégie pour leur propre bien-être en discutant avec eux le lien entre les facteurs de risque coronarien et la thromboembolie veineuse. Ces femmes peuvent devenir extrêmement motivés pour arrêter de fumer, maintenir la pression artérielle dans la gamme normotendus, et de développer la nutrition et les régimes d'exercice qui favorisent un indice de masse corporelle normal. On me demande souvent d'évaluer les femmes qui sont sur le point d'engager le tamoxifène pour prévenir le développement du cancer du sein. La question posée à moi est de savoir s'ils peuvent tolérer le tamoxifène en toute sécurité, surtout si elles ont des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde ou PE. Sur la base des données spectaculaires favorisant le tamoxifène, je crois que la prévention du cancer du sein devrait avoir la priorité sur le risque de thromboembolie veineuse. Souvent, le réconfort du patient suffit. Après tout, un tiers des épisodes de thrombose veineuse rapportés dans les 4 essais de prévention du tamoxifène étaient phlébite superficielle, pas DVT ou PE. Dans l'Étude internationale d'intervention du sein (IBIS) -1, le plus grand essai de prévention du cancer du sein qui a recueilli des données sur la fréquence des phlébites superficielles, DVT et PE, il y avait deux fois plus de femmes avec TVP comme PE. 2 Dans ce procès, il y avait 4 décès de PE: 2 dans le groupe tamoxifène et 2 dans le groupe placebo. Si le risque de développer la TVP est élevé, alors je recommande anticoagulation systémique concomitante pour la période de traitement prévue de 5 ans avec le tamoxifène. Si le risque de thromboembolie veineuse est modérée, alors je recommande concomitante anticoagulation de faible intensité, le plus souvent avec un faible poids moléculaire héparine administrée à des doses de prophylaxie. Le rapport de Decensi et ses collègues 7 sert également à nous rappeler de l'association bien établie entre le cancer et la maladie thromboembolique veineuse. Dans le registre du cancer suédois, le risque de cancer diagnostiqué était le plus élevé au cours de la première année après un premier épisode de la thromboembolie veineuse. 10 Le ratio d'incidence standardisé pour le cancer nouvellement diagnostiqué était de 3,4 au cours de la première année après la thromboembolie veineuse et est resté entre 1,3 et 2,2 pour les 5 années suivantes. Lorsque nous fournissons des soins aux patients hospitalisés atteints de maladies cardiovasculaires et le cancer, nous devons être certains que nous recommandons la prophylaxie pour éviter le développement de la thrombose veineuse profonde ou PE. Les patients cancéreux traités par chimiothérapie ont un risque accru de thromboembolie veineuse. 11 Les efforts de prévention doivent se concentrer sur ces populations. Heureusement, les essais cliniques à grande échelle ont montré l'efficacité et la sécurité des divers régimes de prévention pharmacologiques chez les patients hospitalisés à risque, y compris l'énoxaparine 40 mg par jour, 12 daltéparine 5000 U par jour, 13 et fondaparinux 2,5 mg par jour. 14 Il y a aussi la spéculation que anticoagulation à la warfarine, l'héparine non fractionnée 15, 16 ou le faible poids moléculaire héparine daltéparine 17 peut prolonger la survie dans certains sous-ensembles de patients atteints de cancer. Dans un essai de 385 personnes atteintes d'un cancer avancé, les patients ont été randomisés pour daltéparine 5000 U une fois par jour par rapport au placebo et ont été traités pendant 1 an. 17 Une tendance à la survie dans le groupe daltéparine a été noté, mais les différences ne sont pas significatives. Dans une analyse post hoc des patients avec un meilleur pronostic, un avantage de survie significative n'a été observée avec la daltéparine: 43 mois chez les patients traités daltéparine contre 24 mois chez ceux recevant le placebo. Pour les patients cancéreux souffrant de TVP ou PE nouvellement diagnostiqué, une stratégie de traitement de bas poids moléculaire héparine en monothérapie (en utilisant daltéparine) semble être supérieure à l'approche plus traditionnelle de bas poids moléculaire héparine comme un pont à la warfarine anticoagulation. 18 Avec daltéparine en monothérapie, le taux de la thromboembolie veineuse de récidive a été réduit de moitié par rapport à l'anticoagulation orale à long terme. En conclusion, le traitement de la thromboembolie veineuse peut être accomplie de manière efficace et à faible risque. 19 Une phlébite superficielle ou DVT est un petit prix à payer pour la prévention du cancer du sein. Les patients sensibles à la thrombose veineuse peuvent être identifiées et le risque stratifié. Ce processus nécessite une collaboration entre l'oncologue et le consultant cardiovasculaire. Souvent, la modification de certains facteurs de risque de maladie coronarienne comme l'obésité, le tabagisme, l'hypertension et peut réduire le risque de thromboembolie veineuse. agents efficaces pharmacologiques pour prévenir la TVP incluent faible poids moléculaire héparines, fondaparinux, et la warfarine. Pour les patients chez lesquels la prophylaxie a été initialement omis ou n'a pas réussi, le dosage plus intensive des anticoagulants sera presque toujours suffire. Cardiologues, les oncologues et les patients devraient célébrer la sécurité écrasante et l'efficacité du tamoxifène. Tamoxifen a été prouvé pour sauver des vies chez les femmes recevant un traitement hormonal adjuvant du cancer du sein et peut nettement réduire le développement du cancer du sein chez les femmes à haut risque. Le tamoxifène est le cancer du sein équivalent de statines pour une maladie coronarienne. Cardiologues devraient encourager les patients atteints de cancer du sein et les personnes à risque élevé de développer un cancer du sein à suivre les conseils des oncologues qui ont prescrit du tamoxifène. Lorsque les oncologues demandent à leurs collègues de cardiologie si les avantages du tamoxifène l'emportent sur les risques de thromboembolie veineuse, la réponse doit presque toujours de procéder à un traitement au tamoxifène. Notre rôle est d'expliquer aux patients et oncologues la nature mineure de phlébite superficielle et l'excellente modification de style de vie et des stratégies pharmacologiques qui sont disponibles pour prévenir et traiter la thrombose veineuse profonde et PE. À l'avenir, se soucier du risque de thrombose veineuse profonde peut devenir moins problématique chez les patients atteints de cancer du sein. inhibiteurs de l'aromatase oraux de troisième génération, tels que l'irréversible stéroïdien inactivateur exémestane, commencent à être utilisé à la place du tamoxifène pour la prophylaxie à long terme après le traitement initial. Dans un essai dans lequel 4742 patients atteints de cancer du sein ont été randomisés pour continuer le tamoxifène ou pour passer à l'exémestane, ceux qui reçoivent l'amélioration expérimenté exémestane dans la survie sans maladie. 20 Le rapport de risque ajusté était de 0,67 (95 CI 0,56 à 0,82, P 0,001). Le taux d'événements thromboemboliques a été presque divisé dans les exémestane recevant en comparaison avec le tamoxifène (1,3 contre 2,4, P 0,007). Indépendamment de l'agent chimiothérapeutique, les cardiologues doivent rassurer leurs collègues et patients que la prévention du cancer du sein doit rester d'une importance primordiale. Notes Les opinions exprimées dans cet article ne sont pas nécessairement celles des rédacteurs ou de l'American Heart Association.